2019年08月15日

“イナーシャ”という難敵

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前回紹介した日本高血圧学会(JSH)が発表した高血圧治療ガイドラインの中で、JSHは日本の高血圧治療は未だ不十分であり、その要因として、「不適切な生活習慣」、「アドヒアレンス(患者自身が病気をよく理解し、服薬遵守を含めて積極的に自らの治療に参画する姿勢)の不足」に加えて「臨床的イナーシャ」を挙げています。

“イナーシャ”ってロシア系女性の名前みたいですよね。イナーシャ・クチンスカヤとか体操競技にでてきそう・・・・・・でもロシア語ではありません。“イナーシャ inertia”は「慣性・惰性・怠惰」などの意味をもつ英語です。JSHがわざわざこの言葉を使ったのは、注目してほしかったからでしょうね。もう、すぐカタカナを使って気を引こうとするんだから・・・・・・まあ、人のことは言えないけど。

高血圧治療におけるイナーシャは、「血圧が高いのに治療を開始しない、あるいは治療中で血圧が治療目標に達していないのに治療を強化せずに、そのままにしておく」という意味です。これは単に患者さんだけの問題ではなく、医師・その他の医療従事者、医療システム、医療経済の問題など、“複合的な治療の障害”と捉えることができます。

高血圧治療に限ったことではありません。診療の現場で生じるイナーシャは「臨床的イナーシャ」または「治療的イナーシャ」とよばれ、近年、生活習慣病の治療・管理で注目されている治療目標達成阻害要因です。これに関する論文が最も多いのが糖尿病領域で、数百編の論文が発表されており、高血圧領域や高脂血症領域がこれに次ぎます。要するに「科学的根拠をもったガイドラインに準拠すればタイムリーに治療を開始すべき、または治療を強化すべきときに、それをしない」ということです。糖尿病治療で言えば「薬物治療開始時」「薬剤追加時」「インスリン治療導入時」に起こりやすく(糖尿病と代謝誌 エルゼビア出版 2017年7月号)、決断の遅れは平均1年以上で下手をすれば最長7年を超えるとの報告もあります(ダイアベテス・ケア誌 2018年7月号)。

急性かつ放置すれば致死的な疾患では、治療開始時に過度に逡巡する人はめったにいません(少し逡巡する人は珍しくありませんが)。でも生活習慣病では“生活習慣の改善”から“薬物療法開始”へ踏み出す場合、心理的ハードルは相当高いのはよく理解できます。「できれば薬は飲みたくない」という言葉は良く聞くフレーズです。一方、医師側の薬を飲まないといけない理由は“科学的根拠”、言ってみれば“益と害の確率論”です。薬剤の有効性、有害事象(副作用)の発現は本質的には確率論なのです。この“心理的ハードルvs確率論”はしばしばすれ違います。

でも心理的ハードルは医師の側にもあります。服薬による益と有害事象を天秤にかけた時、医師(または患者さん)が有害事象をより重く見るタイプである場合、治療開始はともかく、医師の治療強化の決断のハードルは少し上がります。するとしばしば、「では、もう少しこのまま様子をみましょうか」ということになります。これも典型的な“イナーシャ”です。

もちろん“惰性で流す”“逡巡する”のと“真剣に考えたあげく決断を保留する”というのは、患者さん側にとっても、医師にとっても、姿勢としては全く異なるのですが、正解が“Go! or Wait”のどちらかであるのなら、結果でみると同じです。それがまた困ったことなのですが・・・・・・

生活習慣病の治療においては、道標=ガイドラインは、多くともたかだか数万人を対象とした学術論文(多くの場合は複数ですが)に基づいて決められています。だから目の前の患者さんにあてはまるかどうかは100%の確信を持っては言うことはできません。だからと言っていつも直観や経験、又は好みで決めるわけにもいきません。直観・経験・好みは、しばしば裏切るのです。

となると、ガイドラインによれば治療開始又は追加すべき、という状況になれば、その人固有の既往歴、脳、心、腎、末梢動脈の合併症を勘案して、Wait! のサインがなければGo! を選択する方が正解の可能性は高いと思われます。そして万一有害事象がでたのなら、そこでStop! をかければ、たいていの場合、間に合います。

「そろそろ薬をはじめましょうか?」「薬ですか・・・・・・」「気が進みませんか・・・・・・」「気が進まないわけじゃないですけど・・・・・・」「じゃあ、もう少し様子をみましょうか。」これがイナーシャです。やはりなんとなく倦怠感と無気力感がありますね。やはりこれはよくない場合が多いのです。ただ主治医と患者さんが、ちゃんと相談したうえでのWaitなら、それはそれでひとつの選択だと思います。

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2019年08月01日

高血圧治療における降圧目標は?!


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今年4月に日本高血圧学会(JSH)が5年ぶりに「高血圧治療ガイドライン」を改訂しました。従来、75歳未満の成人の血圧の“基準値”(検診・健診では≒正常範囲)は収縮期血圧140mmHg未満/拡張期血圧90mmHg未満でしたが、今回の改訂で境界値あたりの血圧は4段階に層別化され、120/80未満が「正常血圧」、120-129/80未満は「正常高値血圧」、130-139/80-89は「高値血圧」で140/90以上が「高血圧」となりました。“血圧の基準値”は据え置きなのですが、“目指すべき血圧”=降圧の目標値は130/80未満となり、収縮期、拡張期とも基準値より10mmHg引き下げられました。

すなわち正常血圧と高血圧の間に2段階の階層ができて、高血圧の人はむろんのこと、高値血圧の人もリスク評価を行って、減塩、体重管理、適度な運動、禁煙などの生活習慣の改善を行い、脳心血管病のリスクが高いと判定された人は生活習慣是正で十分な降圧が得られない場合、降圧剤による治療も考慮という方針が示されたのです。なお、ここで言う血圧は「診察室で測定した血圧」で、「家庭での自己測定血圧」は、診察室血圧より5mmHgほど低いとされています。

「そんな、急に変えられても・・・・・・」という意見もあるかも知れませんが、この改訂はJSHとしてもさまざまな批判や反対は覚悟の上、それなりに思い切った判断だったと思います。JSHは薬剤よりも生活習慣是正の重要性を強調してはいますが、日本の“高血圧患者”は一挙に千万人単位で増加します(今でも4,000万人超!?)。各医療機関、健診・検診施設もそれぞれ対応が必要となります。なんのかんの言っても、改訂に沿った治療が普及すれば医療費は増大し、降圧による副作用イベントも増加します。一方、改訂による高血圧関連心血管疾患の罹患率や死亡率の減少という利点が明らかになるのは何年か先になります。

今回の改訂の背景にあるのは、2015年11月に「ニュー・イングランド・ジャーナル・オブ・メディシン誌」に掲載された「SPRINT研究」という論文です。心血管病のリスク因子をもつが糖尿病のない9,361人を<120を目標とする群と<140を目標とする群にランダム化して治療を行い、心筋梗塞やその他の急性冠症候群、脳卒中、心不全などのイベント発生と心血管疾患による死亡を比較しました。研究開始から3.26年経過した時点で<120の群の年間主要イベント発生率が<140の群に比べて25%減少、全死亡リスクも27%減少という明らかな差が認められたため、この時点で研究は中止されました。ただ<120の群では、確かに目標とした心血管病イベントや死亡は減少したものの、低血圧・失神、電解質異常、急性腎機能障害という有害事象が多かったのも事実です。

この研究を主導したのがNIH(米国衛生研究所)であり、研究の規模も大きく信頼性も高かったので世界中で大きな反響を呼び、米国では高血圧の基準値が140/90から130/80以上と下方修正されました。しかし欧州と日本は高血圧の基準は据え置いて降圧目標のみ下方修正していますが、血圧は130/80未満が望ましいという基本的な考え方では一致しています。

なおSPRINT研究で用いられたのは「診察室自動血圧測定法」という方法です。自動血圧計の規格も決まっていますし、患者さんは医療従事者が退室した診察室で5分安静にした後に3回測定して平均をとっています。通常の診察室での測定より10mmHgほど低くなるそうです。日本の診療現場に導入するのはちょっと無理がありますが、安静時の家庭血圧はこれに近いかも知れません。

今回の改訂では、SPRINTの結果をそのまま日本人にあてはめても良いのかとか、過剰降圧のリスクの検証が必要だとか、生活習慣是正の励行が先ではないかとか、様々な異論もあります。SPRINT研究が発表された当初は、その結果の解釈では慎重論を唱える専門家が多かったのですが・・・・・・JSHは大局的に見て、従来の140/90未満という目標を下方修正する方が良い結果を生むと判断したのだと思います。もっとも、JSHも指摘しているように最大の問題は、現在治療中で140/90未満が達成出来ていない人、あるいは高血圧を放置している人が合計3,000万人!もいることでしょうね。

さて具体的には・・・・・・あなたの血圧が120/80未満なら、おめでとう!あなたは“血圧エリート”です。でも調子にのらないようにね。毎年確実に歳をとりますから。129/80未満なら、今の間に生活習慣の見直しをしましょう。もし130-139/80-89なら、いますぐ生活習慣の改善着手してください。それでも血圧が下がらなかったら・・・・・・脳血管障害の既往、心臓病、糖尿病、慢性腎臓病などがあれば降圧剤の適応があるかも・・・・・・主治医の先生に相談して下さい。140/90以上なら主治医の管理の元で生活習慣の改善を行って下さい。必要なら降圧剤も・・・・・・130/80未満まで降圧を行うべきか否かについては、合併症・動脈硬化の程度などで個々の人で異なります。既に治療中の方は、主治医の先生と降圧目標について再確認してくださいね。

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2019年07月15日

“血糖アラート犬”登場!!

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2015年5月15日付のこのブログで、訓練された犬が患者さんの呼気を嗅いで大腸がんの有無を判別する、という研究を紹介したのですが、今回も犬の驚異的な嗅覚を臨床応用する新たな試みの話です。対象疾患は前回に続いて糖尿病・・・・・・とは言っても、“普通の糖尿病”とは一線を画する「1型糖尿病」です。

糖尿病は血糖を調節するのに決定的な役割を果たすホルモンである“インスリンの作用不足”によって起こる病気です。糖尿病のほとんどは「2型糖尿病」で、素質にさまざまな外因が加わって発症すると考えられています。必ずしもインスリン分泌自体が低下しているわけではなく、インスリンが効きにくくなる、すなわち“インスリン抵抗性”が糖尿病の主因となっていることも少なくありません。治療は食事療法・運動療法に加え、多種多様の経口糖尿病治療薬が治療の主体となりますが、病状によってはインスリン注射も行われます。

これとは対称的に「1型糖尿病」はインスリンを分泌する膵臓にあるランゲルハンス島(顕微鏡でみると海に浮かぶ島にみえます)のβ(ベータ)細胞が破壊されて、インスリン分泌能が欠如したために発症する糖尿病です。ヒトはインスリンなしでは生存できないので、1型糖尿病では1日数回以上の「血糖自己測定」を指標にしてインスリン自己注射を1日複数回、生涯に渡って続けることが必須です。この治療は大きな負担ではあるのですが、うまく管理すれば、ほぼ不自由なく仕事に就き、また日常生活をおくることは十分可能です。

とはいえ、健常状態なら精緻にコントロールされて分泌されるインスリン動態を注射で再現することは簡単ではなく、さまざまな要因に影響されて、予想に反して著しく血糖が上昇(高血糖)、あるいは低下(低血糖)することも多いのです。とくに低血糖はあるレベル以下になると急速に意識障害から昏睡に至るため、運転中や危険作業中の大事故に繋がりかねません。

高血糖、低血糖を防ぐには体調・症状に注意し、血糖の自己測定の回数を増やすしかありませんが、これは大変なストレスです。もし血糖の上下に伴う代謝の変化が人体から発するある種の臭いにごくわずかな変調を来すのなら、ヒトには無理でも犬ならばそれを感知できるかも知れません。そこである程度以上の血糖変化を感知して飼い主にアラートを発するように訓練した“血糖アラート犬”を育成できたら、1型糖尿病患者の生活の質を改善できるのではないかという考えが生まれました。

この発想に基づく最初の報告は米国のグループによって2017年に「米国糖尿病技術協会機関誌」に発表されています。対象は“4〜48歳の患者−飼い犬”のペア8組で、飼い主の満足度は高かったのですが、アラート犬が低血糖を感知できた率(感度)は36%で診療に応用するには物足りないデータでした。

しかし最近、より大規模でより希望が持てそうな研究成果が英国のグループから発表されました(プロス・ワン誌 2019年1月)。“飼い主の1型糖尿病患者−飼い犬”のペア27組で、延べ4,000回以上の低血糖と高血糖イベントについて、血糖アラート犬の感知の正確性を検討しています。実際にはペア毎に“至適血糖範囲”を決めてその範囲を逸脱して血糖が低下したとき、上昇したときに犬が誤りなく感知し、飼い主に警告を発することができるか否かを記録していくのですが、至適範囲の下限は80〜90mg/dl(インスリン治療中なら低血糖に警戒すべきレベルです)、上限はペアによってかなり異なっていて、妥当と思われる220〜280mg/dlから厳格過ぎる150mg/dlに設定しているペアも・・・・・・

さて結果ですが、27ペアの平均で“低血糖アラート”の感度は平均83.3%、“高血糖アラート”の感度は67.0%、そして低血糖・高血糖を合わせた「陽性的中度」、すなわちアラート犬が「ワン!血糖低いよ(高いよ)!と告知して、本当に低かった(高かった)確率」は81.1%でした。むろん成績は犬によって大きく異なっていて、低血糖・高血糖を合わせた感度で27 匹中4匹が50%未満だった一方、7匹は感度90%超を記録、うち3匹は見事100%を達成しました。なお、血糖アラート犬の場合、陽性的中度が高いにこしたことはないけど、見落とし(吠え落とし?)を防ぐ意味で、感度の方がより重要かと思います。

この論文の著者らは、血糖アラート犬には期待を持てるとする一方、訓練の質、個々の犬の適性、飼い主との相性など、さまざまな要因があるので、それらをさらに検討する必要があると述べています。私はこの結果は悪くはないと思うのだけど、心配なのはアラート犬に事実上24時間、365日の“勤務”を強いることになるのではないか、ということです。これはたぶん盲導犬や介助犬にも言えることだと思うのですが・・・・・・

なお論文には「アラートがうまくいったら、ご褒美に食べ物を与える飼い主」のペアでは成績が良かったそうです。やはり働いてもらっているのなら、報酬はケチったらダメですよね。「ブラック企業」ならぬ「ブラック飼い主」になってしまいます・・・・・・
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