2017年07月15日

“終末期医療事前指示書問題”

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今年の4月、京都市が「終末期医療に関する事前指示書」を公表し、配布を始めました(ネットでも公開されています)。人生の終末期の医療について、人工呼吸器、胃ろう(食事が摂れなくなったときに、生命維持のために胃に留置チューブを埋め込んで食事を注入する処置)、看取りの場所など、具体的な項目について、市民があらかじめ意志表示・希望を書式に残せることを目的にしたものです。しかし公表するやいなや、いくつかの団体や識者から「人工呼吸器を使って生きながらえている弱者の生きる道を難しくする」等という非難の声が上がり、撤回を求める動きも起こりました。

この京都市の指示書、簡明ではありますが、内容は修正・撤回は自由であることを明記するなど、押さえるところは押さえていて、私には、裏に“よこしまな意図”があるようには思えません。ただ、終末期や尊厳死など、人の死生観に関わる部分と医療の接点では、言葉の意味内容の混乱やイデオロギーに基づく人それぞれの独自解釈がまかり通っていること、また、そもそも医療に関する自己決定権や代理決定などの概念が主として米国からの“丸ごと輸入品”であって必ずしも日本の文化に馴染んでいないこと、加えて終末期医療に関する日本の法体系が全く存在していないこと、などの理由により、まともな議論さえ難しいのが現状です。

この問題の根本的な難しさは、人はそれぞれの死生観を持っていて、それを重んじた“尊厳ある死に方”をしたいと思っている人は少なくないのでしょうけど、それを明瞭な形で意志表示、たとえば自身が望む具体的な医療内容(living will)や、それに加えて正式に代理人を指定する文書(advance directives)を記載し保存している人は稀だということにあります。従って “肝腎の終末期医療について意志表示すべき時に、身体的理由で意思表明自体が物理的にできなくなっている”ことが非常に多いのです。

法体系で厳密に担保されているわけではありませんが、大原則は「自己決定権はオールマイティ」です。少なくとも医学的に理性的な判断が可能であると判断される状況での本人の意志はよほどの事情がない限り最大限に尊重すべきです。ところが本人の意志が確認できない場合、医療者の患者さんのご家族も困難に直面します。もちろんこのような場合の行動原則はないわけではありません。最も単純な選択肢は“生命を少しでも長らえるために、できることはすべてやる”というものです。この方法の問題点は、“医学的というより情緒的に過ぎる”であることです。

もうひとつの選択肢は“誰かが患者さん自身に代わって決定する”という方法です。よく行われるのが、配偶者、親子など親しい人が決定権を行使する「代行決定(substituted judgment)」です。適当な代行者がいないときには、“理性的な人なら、おそらくこのように決定するであろう”という原則に従って関係者が協議して決定する「受益者最善利益原則(best interests)」という方法もあります。しかし日本では、ここで問題になるのが、このような「代理決定」自体に法的根拠がないことです。ですからつい、“できることは何でもする”という方向に流れてしまいます。それにもし、親しい人の間で対立があって双方の代理人たる弁護士の方たちが登場!したりすれば、もう、めちゃくちゃ混乱します(私も実際に経験しました。それなりにエキサイティングでした。)。

どのような終末期医療を望むか、ということは人生最後の、そしておそらく最大の決断です。これを元気なときに考えて意志表示をしておくことは簡単ではないかも知れません。全州で法整備がなされている米国でさえ、事前指示書を準備している人は少数派ということですから。でも前述の如く、実際に回復不能な病気になってしまうと、意志表示のチャンスを逃してしまうこともよくあるのです。

現代の臨床倫理のグローバル・スタンダードに照らすと、医療者側が守るべきは、@患者さんの自己決定権の尊重とそのためのインフォームド・コンセント(説明と同意)、A最大の恩恵をもたらす治療・ケアの提供、B害を与えないこと、害が益を上回る治療・ケアの回避、C公平・公正であること、の4つです。しかしこれら4つの項目を確実に達成するには、患者さん自身の人生観・死生観・価値観・哲学を知る必要があります。たとえば“恩恵”ひとつとっても、その価値は人それぞれが決めることですから。

大きな病気であればあるほど、患者さん個人の価値観が重要になってきます。人には“他人に知っておいてもらいたい自分の心”がいくつかあるでしょうが、“自身の望む終末期医療”はその中でも特別のものだと思うのです。
posted by みみずく at 00:00| Comment(0) | TrackBack(0) | 日記
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