「アドバンス・ケア・プランニグ（ACP）」

昨年の10月22日、大阪府医師会主催「大阪の医療と福祉を考える公開討論会 “がん医療を考える−その知識、本当ですか？”」で演者としてお話をさせて頂く機会がありました。40年近く血液がん治療に従事していたのですが、何の因果かここ数年は自分自身が主ながん治療を一通り受けるはめになったうえに、大阪府医師会の仕事にも長く携わっていたのでお呼びが掛かりました。まあ、発病当初にいくつかの仕事をドタキャンした経緯もあったので、ここは借りを返しておこうと思ってお受けした次第です。

この公開討論会での私の主な役目は、“患者になった医師の経験談”を語ることだったのですが、加えて終末期医療に関する最も新しい取り組みである「アドバンス・ケア・プランニグ（Advance Care Planning ACP）」についても意見を述べるように依頼されました。ACPについては知らなかったわけじゃないけど、公開討論会ともなれば、いいかげんな事も言えないので、使い慣れた手法である文献検証を基本に責を果たすことにしました。

2017年7月15日付けのこのブログで京都市が公表した終末期医療のための「事前指示書（Advance Directives AD）」のことを書いたのですが、このADにしろ、生前の意思表示（リビング・ウィル）にしろ、お世辞にも浸透してきているとは言い難いのが現状です。これは“終末期に能動的に取り組むのが文化的に馴染まない”“医療従事者などの人的資源が不足している”“日本ではADに法的拘束力がない”など、さまざまな理由（言い訳？）が挙げられていますが、どうもそれだけではないようです。そこに登場したのがACPです。

ACPには終末期医療の質を向上させ（患者さんや家族の満足度を高める、と言い換えても良いと思います）、かつ“無意味な（益が害を上回らない）医療”を避けることなどが期待されていて、厚生労働省はACPの愛称を「人生会議」と命名してその認知度をあげ、浸透を図っています。まあ、それにしても、もうちょっとマシな愛称がなかったのかな〜 “死”とか“終末期”とかの言葉を避けたかったのは分かるけど。個人的には“トワイライト・カンファレンス”なんか良いと思うのだけど･･････でもこれだと夕方に行う会議と間違われるかもね。

ACPとは、患者さん本人、家族、その他の親しい人（代理決定者を含む）、医師・看護師・ケースワーカーなどの医療従事者などが一同に会して、患者さん自身の“一番大事にしたいこと”を基軸にして、今後踏み込んでいかざるを得ない“人生の黄昏”でどのようにケアを行っていくかを話し合い、記録し、共通理解を持つという試みです。ここで重要なのは、ACPは常に更新されるべきもの、ということです。人の気持ちは変わります。一番大事なことも死生観も変わって行く可能性があり、ACPもその都度更新されるべき、というのが考え方の基本なのです。まあ、口で言うほど実行は簡単ではありませんが。

ADがそうであったようにACPも“舶来の概念”です。欧米でもAD→ACPという流れになっているようです。というのも、かなり以前からADが終末期医療の質向上にさほど寄与しないという報告（米国医師会雑誌 1995）がある一方、ACPは患者・家族の満足度を高めるとされています（英国医師会雑誌 2010）。ただしあまり早すぎる時期にACPを行うと有益性が低下するようです（米国医師会雑誌・内科学2014、精神腫瘍学 2016）。これは元気な時や健康な時にACPを行っても、その時に当事者（患者）が下した意志決定は安定せず、時が経つと容易に覆るからです（米国医師会雑誌・内科学 2014）。

ではACPはいつ行うべきか？それを決めるための指標として最も優れているとされているのは「サプライズ・クエスチョン」です。この指標を用いるのは、最も多くの患者情報を持つ主治医です。その内容とは、「この患者さんが1年以内に死亡したら驚きますか？」です。この質問に対する主治医の答えが「No、驚かない」のであれば、ACPを行う時期にきている、ということになります。ずいぶん荒削りな質問･･････と思われるかも知れませんが、この質問には近未来の死亡に関する高い予測力があることがイタリアのグループから報告されていて（緩和医療誌 2014）、メジャーな欧米のテキストにも記載されています。

とはいえ、ACPを行うにあたっては、忘れてはならないことがあります。患者さん自身が“ACPを受けたい”という状況でなければ始めてはいけない、ということです。終末期医療についての不安や拒絶がある以上、ACPはその効果を発揮できないと考えるべきです。

確かにACPは“欧米(とくに米国)流の自己決定権至上主義”に根ざしている感はあります。実際、オランダの研究によればACP関連の研究の80％以上が米国発です（緩和医療誌 2014）。とはいえ、“人生の最終決定は自分で決める”というのは、国境を越えたここ日本でも、決して間違ってはいないと思うのです。