2019年04月15日

“帰ってきた水ぼうそう”〜高齢者の敵、帯状疱疹

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俗称“水ぼうそう”、正式名「水痘」はありふれた幼児・小児の感染症です。私たちの世代はみな罹ったことがあるのではないでしょうか。水痘はごく一部の不幸な例外を除くと、3週間もすれば治癒して、生涯二度と罹ることはありません。ただし運悪く成人で罹患すると重症化し易く、高度の免疫不全状態や高容量の副腎ホルモンや抗がん剤で治療中だと命に関わることもあります。

水痘を引き起こすウイルスは「ヘルペスウイルス3(1から8まであります)」、別名「水痘-帯状疱疹ウイルス」、英語の頭文字をとってVZVと呼ばれます。VZVの最大の特徴は、水痘に罹患して治癒してもVZVは体内から完全に排除されるわけではなく、生涯知覚神経細胞のなかに潜伏し、“隙があれば活性化して神経細胞を伝って皮膚で増殖しよう”と企てています。しかし、それを防ぐために人体には「免疫監視機構」が備わっていて、VZV特異的メモリー細胞(Tリンパ球に分類される白血球の一種)がVZVの再活性化を阻止すべく、絶えず“巡回・監視”しています。

VZVは潜伏していると言っても、“ウイルスDNAの尻尾”である「オープン・リーディング・フレーム」がコードする蛋白質を発現しているので、再活性化するとすぐ巡回・監視細胞に感知され押さえ込まれます。いわば“頭隠して尻隠さず”の状態なのです。

ところがある条件が整うと、VZVは再活性化するとともに免疫監視を突破し、神経細胞を経由し皮膚で増殖して皮疹形成と神経痛を特徴とする「帯状疱疹」という病気を引き起こします。その条件とは巡回・監視細胞の機能が低下するとき、すなわち“細胞免疫の低下”です。免疫不全を来す疾患、高容量副腎皮質ホルモン・免疫抑制剤・抗がん剤投与時などがその代表なのですが、最もありふれた細胞免疫低下を来す原因は実は「加齢」なのです。従って帯状疱疹は高齢者の疾患ということになります。

帯状疱疹で最初に起こる症状は体の片側の知覚神経分布に一致した(すなわち帯状に)神経痛あるいは異常知覚(痛みとは言えないまでも、ピリピリした不快な感覚)で、これが数日〜1週間ほど持続し、その後同部位にやや膨らんだ紅斑が出現、中に水疱が出来てきます。そして神経痛は悪化し、しばしば非常に強く痛みます。帯状疱疹が起こる場所は脊髄神経領域なら胸部、腹部(このあたりは気がつきやすいのですが)の他、大腿、臀部、顔面(三叉神経領域、目の症状があれば視力低下の危険があります!)、頭部など、どこでも出来ます。

神経痛だけがでているときには、帯状疱疹かどうかは分からないのだけど、皮疹がでたら、出来るだけ早く、遅くとも72時間以内に抗ウイルス剤による治療を開始する必要がありますので、直ちに受診して下さい。経験したことがないような神経痛や異常感覚を感じたら、しばらくは変な皮疹・水疱がでて来ないかどうか、その部位の皮膚を毎日確認してくださいね。

では帯状疱疹の高齢者における頻度はどれくらいなのでしょうか。米国デユーク大学の論文(「老年医療の臨床誌」エルゼビア出版 2016)と日本の釧路市の複数の病院・診療所による論文(日本皮膚科学会誌英語版 2016)とを比較してみると、欧米と日本で罹患率には大きな差はなく、欧米では65歳以上で10〜14人/1,000人・年、日本では60歳以上で10.2人/1,000人・年で、釧路グループのデータによると、罹患すれば平均5.7回の通院加療を要し、3.4%は入院加療が必要となりました。

帯状疱疹の最もやっかいな合併症は「帯状疱疹後神経痛」です。神経痛が皮疹軽快後も長期間持続(時には数年以上)し、しかも日常生活を脅かすような強い痛みも稀ではありません。この「帯状疱疹後神経痛」はやはり入院加療を要するような重症例に多く、外来患者の9.2%、入院患者の26.5%にみられたそうです。また、「帯状疱疹後神経痛」に発展するリスク因子として男性(2.5倍)、70〜74歳(3.5倍)、免疫抑制剤投与中(6.4倍)、初診時重症例(3.1倍)、上肢の皮疹(3.5倍VS上肢に皮疹なし)が挙げられました。

繰り返しますが、帯状疱疹の治療は、とにかく早期発見・早期治療、そしてもし神経痛が強かったら、早めに「ペイン・クリニック」の専門医を受診することが大事です。また、子供用の「水痘ワクチン」が成人の「帯状疱疹ワクチン」として認可されています。実は水痘ワクチンは、1974年に世界で初めて大阪大学微生物研究所で開発されたのですけど、そのわりには日本での普及が遅れていて・・・・・・

同期のみなさんの帯状疱疹罹患率を推定してみると、いちおう90歳まで生きるとして・・・・・・おそらく5〜6人に1人は罹患する計算になります。もう罹患したよ!とおっしゃる方、よほどの基礎疾患がなければ、たぶんもう心配いりません。まだ罹っていなくて痛いのは嫌という方、自費診療になりますがワクチン考えてみて下さいね。
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2019年04月01日

“禁断のお菓子”を遠ざける方法


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“禁断の果実(Forbidden fruit)”は、私のようなキリスト教信者でない人間でも知っている有名なエピソードです。出典は「旧約聖書」の「創世記」。曰く、エデンの園で暮らしていたアダムとエバが、悪魔の化身だった蛇に唆されて神様から禁じられていた“知恵の樹の実”を食べて楽園を追放される・・・・・・ジョン・ミルトンの叙事詩、「失楽園」ですね・・・・・・私は本屋で立ち読みしてすぐ止めたけど・・・・・・読破した方がおられたら尊敬するな〜でも原題の英語名「Paradise Lost」って、ちょっと素敵な響きがありますね。

では現代の“禁断の果実”とはいったい何でしょうか。もちろん合法的なものに限ってですけど・・・・・・病気を中心に考えると、やはり体に悪い食べ物の代表、肥満や糖尿病の最大の敵、つい手がでる美味しいお菓子もそうかも知れません。これら“禁断のお菓子”の悪影響については、広く周知されているはずなのですが、いざ目にすると、きっぱりと“買わないという選択”ができる人はそう多くはないでしょうね。

“国民の疾病回避・健康増進”という観点に立って、“健康的ではない食品をどのようにして避けるか”という問題を考えるとき、国民個人の努力や克己心だけに委ねていいのか、という議論があるのです(もちろん私自身も克己心に自信がない、ということは自信をもって言えます)・・・・・・すなわち食品提供者の方も何らかの努力と責任を果たすべきではないか、という意見があります。そこでひとつの例として、スーパー・マーケットの「レジ横の菓子類の陳列」が挙げられます。「今日は甘い物は厳禁、誰が何と言っても、絶対お菓子は買わないぞ!」という強い意志をもって買い物に来た人に、最後の最後でレジ横で“悪魔の勧誘”をするのは“エデンの園の蛇同然の所行”ではないか、という批判がありました。

そんな大袈裟な、と思う方もあるかも知れませんが、年々肥満の問題が大きくなりつつある英国では、2013年に大手スーパー9社のうち6社が「レジ横に菓子類(砂糖菓子、チョコレート、ポテトチップスなど)を置かない」との決定を実行しました(これを名付けて「チェックアウト・フード・ポリシー」と呼びます)。そこでケンブリッジ大学のグループは、これにより消費者行動にどのような変化が生じたかを検討を行ったのです(プロス・メディシン誌 2018年12月号)。

さてこの「チェックアウト・フード・ポリシー」の効果、なかなかどうしてたいしたものでした。購入食品をすべて記録している30,000家庭(きっちりした家庭もあるのですね〜)を対象とした2013〜2017の調査では、上記菓子類の購入(家庭へ持ち帰り分)は実施直後から17%減少し、1年後でも16%減少を維持していました。また持ち帰りせずに外で食べる食品の購入をすべて記録している7,500人(これまた、きっちりした人もいるのですね〜)を対象とした調査では、レジ横に菓子類を陳列している店と比べてみると、購入が何と76%も少なかったのです。やはりスーパーにおいて食品の陳列場所というのは購買意欲や購買欲求に大きな影響を及ぼしていることが分かりました。

こうなると、“国民の疾病回避・健康増進”のための新たな戦略が浮かび上がってきます。スーパーなどの食品販売者側の理解と協力を得て、健康に悪影響を及ぼす可能性が高い食品・菓子類をレジ横から一掃するのはもちろん、目に触れにくいところに移動してもらう、という対策です。販売者側も商売だから、そう簡単には納得できないとは思いますが、ここは国民の未来がかかっているのだから、せめて「レジ横陳列だけは」止めて欲しいものです。

もっとも、この“健康志向・菓子類のレジ横からの追放”が一大ムーブメントとなって全国に広がったらどうなるでしょうか・・・・・・私は予言します!・・・・・・日本中のスーパーのレジ横には、ありとあらゆる健康食品とサプリメントとが満ち溢れることでしょう!・・・・・・

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さて、このブログも掲載開始から早4年、今回が記念すべき100回目です。 
今まで読んで下さっている皆様、このHPとブログ記事掲載を管理して頂いている丸山登志子さんに厚く御礼申し上げます。

今後も同期の皆様、読者の皆様の健康維持に少しでもお役に立てるよう、また私自身の認知機能のセルフ・チェックのためにも続けていきたいと思っています。まっ、そんなこと言ったらすぐ終わってしまいそうなので・・・・・・実は市立豊中病院で週2回“病院長ブログ”を病院HPに連載していたのですが、100回達成!したとたんに病気になって、あえなく105回で終了・・・・・・教訓を生かし、意識せずに、あくまで一歩一歩、自然体で・・・・・・

ではまた。

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2019年03月15日

高齢者の“正常範囲”

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ヒトの健康にかかわるすべての検査には“正常範囲”というものがあります・・・・・・というのは正しいようで正しくありません。理屈の上では、“すべての面で健康な人”をたくさん集めてデータを取れば“正常範囲”を決めることができるはずですが、ここで“すべての面で健康な人”をどのように定義し、どのように集めるのか、という難問にぶつかります。

これを考えていたら先に進まないので、検査学の世界では“基準範囲”という名前にしよう、というのがグローバル・スタンダードになりつつあります。呼び方変えただけじゃないか・・・・・・と思わないではないのですが。しかし現実は人間ドックの結果判定などで“正常範囲”はまかり通っています。そうでないとみんな承知しませんからね〜

製薬会社の出版とはいえ、120年の歴史を持ち、“世界標準の総合医学テキスト”のひとつであるメルク・マニュアル第20版(2018)には加齢による身体の生理的変化が要領よくまとめられています。ヒトは高齢になると(いちおう≧65歳)、身体構成成分で言えば、「脂肪を除いた体重」「筋肉量」「骨量」「体内水分量」は減少し、心拍出能や呼吸関連組織の衰えによって「心肺機能」も低下します。脳の「認知機能」も健常人でもある程度は低下し、歩行では“筋緊張亢進”、“腕の振りが小さくなる”という、「パーキンソン病」の症状と同様の傾向がでてきます。多くの内臓も血流量が低下し、臓器も萎縮傾向となります。細胞レベルで言えば、細胞の設計図であるDNAの損傷が増加し、その修復機転も効きにくくなるため、発がんリスクが高まります。

とはいえ、すべての検査値が必ずしも異常となるわけではありません。確かに心肺機能は多少低下しますが、多くは自覚症状がないか、あっても軽微で日常生活に大きな支障はないので異常と判定する必然性はありません。「腎機能」は通常、年齢の要素を加味して判定されますが、かなりの高齢になっても一般成人と比べて遜色のない機能を保持した人たちが一定の割合で存在します。「肝機能」も同様で、臓器容積減少などの解剖学的な変化はあっても、“明らかな肝疾患”がない人の肝機能検査の評価は通常の“正常範囲”を用いて差し支えありません。血液中の「電解質」(ナトリウム、カリウム、クロルイオン、カルシウムなど)も非高齢者と比べて大差ありません。

高齢者でも“正常範囲”に大きな変化がない場合には、もし異常があれば非高齢者と同じようにその原因を探せば良い、ということになります。ただし治療を行うかどうかの閾値は必ずしも非高齢者と同じではなく、経過観察という選択肢を選ぶことが多くなると思われます。

では、貧血に代表される血液細胞の加齢変化はどうでしょうか。血液細胞には,赤血球(ヘモグロビン[Hb]を含有し全身に酸素を運搬する)、白血球(多種あるが、ざっくり言って外部異物=非自己に対する抵抗力=免疫を担う)、血小板(出血を止める)の三種類がありますが、加齢によって変化するのは赤血球だけです。WHOのやや大雑把な基準で言えば、Hb(g/dl)で成人男性13>、成人女性12>、65歳以上は男女とも11>が「貧血」となっています。しかし実際には“高齢健常者”のうち、かなりの人が非高齢者の“正常範囲”をクリアしますので、WHOの基準は少し甘すぎるように思います。

しかし一方、近年の高齢化に伴ってか、原因不明の高齢者の貧血が増加しつつあるのも事実です。これに関して最近新しい知見が加わってきました。

血液細胞にも“がん”ができます。リンパ球由来のものは別とすれば、「急性骨髄性白血病(AML)」とその“前段階”に相当する「骨髄異形成症候群(MDS)」がその代表です。これらの病気は血液細胞の元になっている「造血幹細胞」に突然変異が起こって、危険な癌遺伝子が複数活性化して発症すると考えられます。ところがAMLやMDSを発症していなくてもこれらの癌遺伝子を持つ異常な血液細胞集団(「クローン造血」と言います)を持つ人が高齢者には稀でなく、65歳以上では10%以上の頻度で認められることが明らかになっています(「血液の進歩」米国血液学会刊行 2018)。これが高齢者の“原因不明の貧血”の一因であると考えられます。

この異常な「クローン造血」を持っている人は、将来AMLやMDSを発症するリスクが飛躍的に高まるのみならず、このクローンに属する単球(白血球の一種)にも機能異常があります。単球はマクロファージと名を変えて各組織に定着して炎症・免疫反応や異物貪食の働きを担うのですが、血管内皮にこの「クローン造血」由来の異常な単球が集積すれば心血管病に結びつく動脈硬化が著明に促進されるとされています。

もしこの異常クローンを制御できれば血液がんと心血管病とを同時に減らせることができる可能性があるのですが、それを実現するにはもう少し時間が必要です。
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2019年03月01日

血糖コントロールとがん罹患リスク


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糖尿病とがん、どちらもすごく頻度が高く、しかも近年増加傾向にある病気です。以前からこの両者には、互いに関連があると信じられてきました。私が医師になった昭和50年頃でも、“明確なエビデンス”はなかったものの、「糖尿病患者では、がんの頻度が高い」「糖尿病で急に血糖管理状態が悪化した場合には、がん合併の可能性を考える」というのが“臨床の常識”だったのです。もっとも糖尿病患者は定期的に外来に通うことになるので健康な人よりもがんが見つかり易い、という“バイアス”はあったのですが・・・・・・

この「糖尿病とがんの関連」については、最近の「根拠に基づく医学」の手法で行われた多くの研究論文が発表されています。とはいえ、がんの種類ごとの発生率にはかなりの人種差がありますので、ここは日本発の研究をみていくのが良さそうです。

そこで国立がん研究センターが2013年に日本がん学会英文機関誌に発表した論文を紹介しますと、大腸がんで1.4倍、肝臓がんで1.97倍、膵臓がんで1.85倍、胆管がんで1.66倍(ただし男性のみ)、などいくつかのがんで糖尿病患者におけるリスク増加がみられ、がん全体でみると糖尿病ではおおむね20%の
がんリスク増加と推計されました。この傾向は世界的にみてもほぼ同様です。

もっともこの現象はすべてのがん腫でみられるわけではなく、食道がん、胃がん、肺がんなどでは糖尿病でのがんリスク上昇は明らかでなく、前立腺がんに至っては、糖尿病では20%ほどのリスク低下がみられる(「糖尿病研究と臨床実践誌」エルゼビア出版 2013年)とする中国華山大学の報告があります。前立腺がんでは糖尿病患者に生じやすい男性ホルモン減少/女性ホルモン増加という内分泌環境の変化が影響していると考えられています。胃がんや肺がんでは前者のヘリコバクタ・ピロリ菌感染や後者の喫煙など他の強力なリスク因子があるのでリスク因子としての糖尿病の独立性の検出が難しいのかも知れません。

しかし糖尿病では、少なくともいくつかのがんでリスクが高まるのは間違いなさそうです。だとすれば、果たして血糖管理の良否とがんリスク増大との間に相関があるかないか、という疑問が沸いてきます。一般的には糖尿病で食事・運動療法をきっちり行って、処方された薬を忘れずに服用し、良いコントロール(通常、直近1〜3ヶ月の血糖管理状況を反映するHbA1cという検査で評価します)を維持していればがんリスクは減少すると考えるのが自然だし、そうあってほしいところです。でもこれが本当かどうかを知るには科学的な検証が必要です。

この問題について、検討したのが東京の聖路加国際病院のグループです(「内分泌通信誌」バイオサイエンティフィカ出版 2018年)。聖路加病院は聖人ルカにちなんだ名前を持つキリスト教系の日本屈指の大病院です。しかしどっこい大阪にもガラシア病院というキリスト教系病院が箕面市にあります。こちらは言うまでもなく細川ガラシャさまにちなんでいます。その辞世の句「散りぬべき 時知りてこそ 世の中の 花も花なれ 人も人なれ」・・・・・・やっぱりガラシャさまって最高ですよね〜

実はプチ戦国史マニアなので、つい脱線してしまいました。聖路加の論文の話に戻りますが、同院の2006〜2016年で50歳以上のすべての糖尿病患者(がんの既往のある人は除く)2,729人(平均年齢62.6±7.8歳;男女比3:1、平均罹病期間7.6年、61.8%は処方薬あり)を平均4.0年観察したところ、376人(13.8%)にがんが発生しました。

そこでHbA1cとがん発生率との関係をみるために、5.5-6.4%(正常上限ラインをまたぐ範囲です)を“基準範囲”として、血糖管理状態を<5.4%(完璧な血糖管理状態です)から>8.5%(話にならない血糖管理状態です)まで、基準範囲を含めて5つのグループにわけて比較したところ、いずれのグループでもがん発生率には差がなく、血糖管理の良否とがん発生の間にはとくに関連はみられませんでした。

で「ではほんとに、糖尿病患者でがんの罹患率が高かったの?」という疑問が生じるのですが、この研究で対象となった糖尿病患者集団のがん発生率を日本のがんデータベースによる同年代のがん発生率と比較すると、男性で45%、女性で14%高く、やはり糖尿病集団は一般集団より明らかにがん発生率が高いようです。にもかかわらず血糖管理を改善してもがんリスクは低下しないのです。短期的な血糖の良し悪しではなく、糖尿病の根源にある病態が発がんと関係している可能性があるのですが、その詳細は未だ明らかではありません。

このようなデータを踏まえて「血糖管理なんか頑張ってもしようがない!」というのはやはり後ろ向きかつリスキーな態度と言わざるを得ません。ここは「血糖管理が良くてもがんへの注意を怠らない。」というのが前向きかつ心血管病予防にも効果がある“21期に相応しい大人の態度”と思うのです。

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2019年02月15日

インフルエンザが心筋梗塞をひきおこす!?

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“風邪は万病の元”とよく言われますが、だったら風邪の親玉であるインフルエンザ(flu)は“メガ万病の元、ということになります。事実、香港大学の研究者が中心になって(日本の研究者も参加)、1998〜2009年のデータをまとめて発表した論文(感染症学雑誌 オックスフォード出版 2012年12月号)によれば、flu罹患によって、1年間で人口10万人あたり11.1人の死亡超過が生じ、その大部分は65歳以上で、死亡原因としては呼吸器系疾患が53%、心血管病が18%を占めていました。呼吸器系は当然としても、fluは心血管系にも大きな負のインパクトを与えるのです。

心筋梗塞は横綱格の心血管系疾患ですが、fluと心筋梗塞の関係は1930年代から注目されていました。要するに“fluが流行ると心臓発作で死ぬ人が増える”という現象が昔から知られていたのです。豪州のグループがこのテーマに関連する過去16編の論文をレビューして英国医師会雑誌の姉妹誌「ハート」(2015年8月号)に発表しているのですが、それによれば直近のflu、あるいはflu様疾患、または呼吸器感染症の罹患によって心筋梗塞の発症リスクは約2倍となり、fluワクチンはその心筋梗塞の発症リスクを約30%低下させるとの結果でした。

しかしこのような研究は規模を大きくする必要があり、一方「flu」「心筋梗塞」の診断の信頼度も問題になります。また、他に結果に影響を及ぼしそうな要因の検討はとくに重要です・・・・・・などの理由で、明瞭な結論を引き出すのは簡単ではないのです。ここは研究手法に一工夫が必要です。

そこでカナダのグループは、「自己対照ケース・シリーズ」という一捻りしたデザインの研究でこの問題に挑みました(ニュー・イングランド・ジャーナル・オブ・メディシン誌 2018年1月号)。この論文の研究方法は、まず“対象期間”を設定し、この間に“flu陽性となり(ウイルス学的検査でflu陽性が確定)、かつ心筋梗塞を発症して入院した”患者さん364人を選び出しました。そしてflu陽性となってから7日間を“(fluによる)リスク期間”、そのリスク期間の前後1年間を“対照期間”として、“リスク期間”と“対照期間”とで、どちらが心筋梗塞を生じるリスクが高いかを比較しました。こうすれば、同一の患者さんを、同じ時間軸の上でflu罹患と心筋梗塞との時間的距離を測定するだけなので、他の要因の影響を最少にできます。

さて、結果ですが、リスク期間の心筋梗塞発症リスクは対照期間より6.05倍高いことがわかりました。fluの型や他のウイルスで比較してみると、flu Bのリスクが一番高くて10.11倍、次にflu Aで5.17倍、RSウイルスは3.51倍、その他のウイルスで2.77倍という結果でした。ウイルス性急性呼吸器感染症は、その多くが心筋梗塞発症リスクを増大させるのですが、やはりfluが最もリスキーだと言えそうです。なおflu陽性後7日を過ぎるとリスク超過は消失します。

この研究はけっこう注目を集めたようで、同誌の6月号にさまざまな意見が「編集者への手紙」として寄せられました。いくつか紹介しますと「この研究方法を用いるとflu以外のさまざまな病気(例えば逆流性食道炎や胃炎)でも同様に心筋梗塞リスク増大という結果が得られる」「fluにより稀に発症するウイルス性心筋炎が除外できているのか?」などなど・・・・・・なかでも私が注目したいのは「flu感染時に服用した鎮痛解熱剤が心筋梗塞のリスクを上げている可能性は?」という意見です。

鎮痛解熱剤の多くは「非ステロイド系消炎鎮痛剤(略称NSAID)」に分類される薬剤です。そしてほぼすべてのNSAIDはfluとは無関係に心筋梗塞のリスクを高めるとする報告があります(英国医師会雑誌 2015年5月号)。これは100%確実とまでは言えませんが、無視できないレベルの報告が蓄積されています。また最も歴史がある鎮痛解熱剤であるアスピリン(NSAIDには含まれません)は、小児ではfluで稀に生じる脳症との関連が否定できず禁忌となっているのですが、高齢者でflu罹患時のアスピリンの功罪については信頼できるデータがなく、やはり頓用の鎮痛解熱剤としては、避けておく方が無難です。従ってfluの時には、比較的安全だとされる「アセトアミノフェン」が第一選択の鎮痛解熱剤として処方されることが常です。

以上まとめますと、fluに罹患すると1週間は心筋梗塞のリスクが上昇する可能性があるので要注意。そしてもし鎮痛解熱剤を使うのなら、NSAIDやアスピリンではなくて、“fluの定番処方”となっている「アセトアミノフェン」を服用するのが無難です。とくに心筋梗塞のリスクが高めの人は気をつけて!時間がない・・・・・・とか言って、家で見つけた鎮痛解熱剤を勝手に服用する(これだけでも原則アウトです)前に、せめて薬剤名と成分を確かめましょう!

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2019年02月01日

アルコールと健康2018

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このブログでもアルコールの功罪について過去3度とりあげていますが、世界的にみても、相変わらずアルコールと健康に関する研究は盛んです。これは、アルコールをやめたい人、やめられない人、やめたくない人が世界にみち溢れていて、その経済効果も莫大・・・・・・しかし一方ではアルコール過剰摂取による有害事象は明らかで、それによる経済損失もまた途方もなく大きいからでしょうね。

現在のグローバル・スタンダードでは「純エタノール換算で男性1日10〜20g(週に1〜14単位),女性で1日10g(週に7単位)は “かろうじて”健康上の利益をもたらす」とされており、この量は「中等度(moderate)飲酒」と表現され、“適量”を意味します。これは欧米人の酒の強さを考えるとものすごく少ない量です。度数5%のビールでいえば、男性は500ml缶 1本、女性ならその半分に相当します。“どちらかといえば、いける口”なら「もう、健康上の利益なんかどうでも良い〜もっと飲みたい〜」というレベルですね。

科学的根拠の世界でのアルコール擁護派にとっての最後の砦は「中等度飲酒の虚血性心疾患と認知症のリスク減少効果」なのですが、今回はこれについての最新の研究論文紹介です。

1本目の論文は「世界的疾患負荷研究2016」と題して1990〜2016年の期間で195の国と地域(オリンピック並です)で行われた研究を集めて解析したものなのですが(ランセット誌 2018年9月号)、20ページのうちざっと半分は共同研究者の名前リストです。ものすごく小さな活字で、ざっと眺めただけですが、日本からも東大、京大、筑波大学、横浜市大、それに聖路加国際大学、大阪国際がんセンターの研究者が名を連ねています。

この研究結果を簡単に言えば、「すべての原因による死亡とがん関連死亡は、飲酒量増加とともに直線的に増加し、中等度飲酒の益は認められない。要するに
安全飲酒域は存在しない」というものでした。まあ、「けんもほろろ・・・・・・」という感じですね。ただし例外として、以前から指摘されていたように、虚血性心疾患に対しては中等度飲酒の予防効果はありそうなのですが、その他の害を考えたらその益は相殺される可能性大です。

もうひとつの論文は、英国のグループによるアルコール摂取量と認知症に関する研究で(英国医師会雑誌 2018年8月号)、認知症のない人9,100人(登録時年齢35〜55歳)を平均23年間追跡調査したものです。認知症は397人で発症し、結果に影響しそうなさまざまな因子で補正すると、週に1〜14単位飲酒する人と比較して、中年期に禁酒した人の認知症リスクは1.5倍ほど高くなりました。また飲酒量が週に14単位を超えると、7単位/週増加する毎に7%リスクが増加することが明らかとなりました。なお、禁酒による認知症リスク増加の原因の少なくともいくらかは、禁酒した人の心疾患や代謝疾患罹患(禁酒の動機となったのかも知れません)によるものである可能性が指摘されています。

日本人は欧米人ほどアルコールに強い人種ではありません。それでも日本では「アルコールの適量は1日ビール2本、お酒なら2合まで」と思っている人が少なくありません。ネットなどに1単位=アルコール約20gで記載されていることも関係しているのかも知れませんが、これでは過量になってしまいます。欧米論文の「moderate drink=中等度の飲酒」の翻訳も良くないのだと思います。また“moderate drink”が虚血性心疾患や認知症のリスクを低下させる効果は否定できませんが、益と害の大きさを総合的に比較すれば、益の過大評価は禁物だと思います。

あと、最初の論文に記載されている重要な情報をふたつ。ひとつは女性の乳がんリスクです。これについては、アルコール摂取量と乳がん発生率の間にはきれいな直線関係があります。1日2単位飲めば、飲まない人より20%リスクが高くなり、1日数単位以上では50%近くリスクが増大します。

いまひとつは飲酒量増加による結核再活性化のリスク増加です。これはグローバルな視点でみると開発途上国にみられる傾向ですが、日本は先進国の中では未だに結核が多い国なのです。とくに大阪府は結核が多くて・・・・・・

私たちの年代は、一度は結核菌が体内に入って冬眠状態にあると考えられます。最近、さまざまな疾患で新たに開発された強力な薬剤による免疫抑制療法を受ける患者さんが増加しているのですが、その際に結核菌が再活性化して結核を発症することがしばしば経験されています。そしてこの免疫抑制と並んで、“過度の飲酒”もまた、結核再活性化の強いリスク要因だと考えられているのです。

お酒を飲む人も、飲まない人も、2週間以上持続する咳・痰や微熱があれば必ず受診をしてくださいね・・・・・・
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2019年01月15日

乳製品はやっぱり体に良い!?

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世界的に見て、食生活のガイドラインには、高脂肪乳製品を控えるように指導しているものが少なくありません。高脂肪乳製品は飽和脂肪酸を多く含有しているため血清脂質に悪影響を与え、それゆえ心血管病や死亡リスクを上昇させると考えられているからです。しかしこれを明確に示した研究は少なく、結果のばらつきも大きいのです。まあ、食品と健康・疾病の関係に関する研究では、よくあることなのですが・・・・・・

食生活は国や地域によって大きく異なるので、何か物を言おうと思えば研究の規模を、対象人数のみならず地政学的にも拡大する必要があります。この観点から企画されたのがPUREスタディ:「都会農村前方視的疫学研究」で、五大陸21カ国が参加し(政治国際会議なら紛糾必至の組み合わせです)、35〜70歳の136,384人がエントリーし、参加者を平均9.1年間観察した大規模研究です(ランセット誌 2018年9月号)。

結果を紹介する前に、まず食品の摂取量を表す“単位”についての説明を・・・・・・1サービングというのが「1食での一人前量」です。乳製品でいえば牛乳コップ1杯・ヨーグルト1カップ、ともにおおむね244g、チーズなら一切れで15g、バターなら茶さじ1杯で5gとなります。牛乳・ヨーグルトなら150Kcal、チーズ、バターなら40〜50Kcal前後かと思います。

さて、結果ですが、全乳製品をたくさん摂取する人(>2サービング/日)は乳製品を全く摂取しない人に比べ、総合アウトカム(すべての原因による死亡+心血管疾患発症)が16%低く、さらに全死亡、非心血管死亡、心血管死亡でもそれぞれ17%、14%、23%低かったのです。主要心血管発症と脳卒中発症をみても、やはり22%、34%低いという結果が得られました。ただし心筋梗塞発症については、差はみられませんでした。この乳製品による死亡と心血管病リスク低下は牛乳とヨーグルトで有意だったのですが、チーズとバターでは例数が少なかったためか、有意ではありませんでした。

乳製品には当然のことながら乳脂肪が含まれます。一方、現代社会の“食生活と健康”という議論では、脂肪はしばしば“悪玉”とされがちです。しかし乳製品は良質の蛋白質を含み、さらにカルシウム、リン、カリウムなどの無機質、ビタミンA、B2をはじめとするビタミンも豊富に含む、優れた食品です。従って今回の結果はさほど驚くにはあたりません。

少し前に高脂肪乳製品・低脂肪乳製品を意識的に摂取した場合、血清脂質など生活習慣病マーカーに悪影響を及ぼすか否かを検討したメタ解析が発表されました(プロス・ワン誌 2013)。これは20の研究から1677名を集計し、1日平均3.6サービングの乳製品を平均26週間食べ続けた影響を解析したものですが、これによれば、どちらの乳製品摂取を増加させても腹囲は増えず、空腹時血糖上昇はわずか1.32mg/dl、インスリン抵抗性は変化なし、悪玉コレステロールの増加も1.85mg/dl程度で、血圧の変化もありませんでした。ただし体重は少し増加しました(+0.4〜0.8kg)。要するに乳製品摂取を増やしても、生活習慣病の指標は体重を除き、それほど悪化しないという結果です。

以上の結果から、もし今まで乳製品をあまり摂取していないのなら、今後食事に乳製品を積極的に取り入れるのも悪くありません。1日牛乳1本 and/or ヨーグルト1カップ、チーズ1〜2切れくらいを食事に組み入れてみたらいかがでしょう。ちょっと気分も変わるかも・・・・・・

とは言っても摂取総カロリーを考える必要がありますね。わたしたちの年代ならおおむね1日2,000〜2,200 Kcalくらいが適正として、ここでまず糖質の総カロリーにおける割合を決める必要があります。 “糖質、脂質、いずれが悪玉か?”という問題については、いまだに結論があっちにいったり、こっちにいったりしているのですが、ランセット誌 2018年9月号、10月号掲載の論文をみると、話はさらにややこしくなっています。

どうやら総カロリーにおける糖質割合は高すぎても、低すぎても死亡率上昇に繋がり、総カロリーの50%くらいに設定するとリスクが最少になるようです。すなわち最近人気の糖質制限は支持されません。これには強い根拠に基づいた有力な反対意見も少なく信用して良さそうです。しかし従来推奨されてきた「脂肪は総カロリーの30%以下、飽和脂肪酸は10%以下に抑える」には、かなり異論がでてきています。「脂肪は種類を問わずいくら摂ってもOK」という意見さえあります(もちろん糖質を50%に維持する必要がありますし、一定の蛋白質も必要ですが)。

とりあえず現時点では総カロリーは体重が増えない程度、糖質は50%、獣肉蛋白ばかりでなく植物蛋白も摂取、脂肪はカロリーを増やさない範囲であれば難しいことを考えなくてもOK、くらいでどうかな〜私はといえば・・・・・・好きな物を好きなだけ食べています。先のことなんか考えてられないもんね〜
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2019年01月01日

アスピリン“百年の夢”はうたかた!?

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あけましておめでとうございます。今年もお暇なときに、このブログを読んで頂けたら嬉しいです。

アスピリンは最も古く、かつ最も頻用されている薬のひとつです。ドイツ・バイエル社が鎮痛解熱剤として販売を開始したのが1899年、今年で120年になります。発売当初から、その切れ味鋭い効果で世界を席巻しました。1970年代には少量投与で血小板凝集抑制作用をもつことが明らかとなり、現在では脳梗塞や虚血性心疾患などいくつかの疾患で血栓再発抑制の標準治療薬となっています。さらに近年、アスピリンは大腸がんをはじめとする様々ながんの発生率を低下させる可能性があることが報告され(ランセット誌 2010~2012)、アスピリンで心血管病のみならず、がんも予防できるのではないか、という期待がふくらみました。

「再発予防」(二次予防)から一歩進んで、“未だ病気を発症していない人を対象にして、薬を投与し、発症を未然に防止すること(一次予防)を「化学予防」といいます。心血管病やがんなど、頻度が高く健康に重大な影響を及ぼす病気がターゲットになります。むろんリスクが高い人を対象として投与するのが一般的ですが、効果が確実であれば、すべての健康人を対象にすることも考えられます。       

用いられる薬は長期間服用することが前提となるので、副作用が軽微ないしコントロール可能であること、そして安価なことが条件となります。この条件に合う薬剤としてアスピリンとコレステロール降下剤であるスタチンが考えられます。価格面ではアスピリンが1日投与量で約6円、スタチンはその数倍ですのでアスピリンに軍配が上がります。そこでアスピリンは“人類の健康寿命を延ばす夢の薬”かも知れないという期待が高まりました。

ここでアスピリンがどうして効くか、について簡単にふれておきます。アスピリン、化学的には「アセチルサリチル酸」という物質ですが、この薬には強力な生理活性物質である「プロスタグランジン(PG)」の生成を阻害し、PGによる炎症を抑制し、その結果発熱や痛みを和らげます。またアスピリンは少量投与で止血・血栓形成の最初の重要なステップである血小板の凝集を抑制します(同時に“出血しやすくなる”という問題が生じます)。心血管病の再発抑制には血小板凝集抑制作用が深くかかわっているのですが、がん抑制効果については、炎症抑制作用が関係している可能性が示唆されています。

ところが昨年10月、臨床系医学雑誌の最高峰である「ニュー・イングランド・ジャーナル・オブ・メディシン」に4編の論文が同時に掲載されたのですが、これがなんと“アスピリンの夢”を“ちゃぶ台返し”するような結果だったのです。

これらの論文のうち、3編は米国・豪州の共同研究で、同じ対象集団について三つの異なった観点から解析を行っています。対象は70歳以上(米国の黒人とヒスパニックは65歳以上)で心疾患、認知症、身体障害のない人19,114名で、アスピリン100mgと偽薬にランダムに割り付けられています(アスピリン群9.525人、偽薬群9,589人)。

3編の研究結果を要約しますと;@健康な高齢者においてアスピリンは“障害のない生存期間”を延長できるか?→観察期間4.7年で、すべての原因による死亡(全死亡)、認知症、持続性の身体障害、いずれも両群で差はなかった。A健康な高齢者においてアスピリンは心血管イベントを防げるか?→心血管イベントのリスクは両群で差はなかった。重大な出血のリスクはアスピリン群で38%増加した。B健康な高齢者においてアスピリンは全死亡を減少させ得るか?→逆にアスピリン群で全死亡リスクが14%高かった。高くなった原因の主たるものはがんによる死亡であった。

もう惨憺たる結果ですね〜とくにがん死亡までが増加するとは・・・・・・
著者らもこの意外な結果に「解釈は慎重に行う必要がある」と、ちょっと腰が引けています。現時点では健康な高齢者を対象としたアスピリンの一次予防は、 “時期尚早”と思われます。

なお、4つめの論文は異なるグループの研究で、「心血管イベントを未だ発症していない糖尿病患者を対象としたアスピリンの予防効果」を検証したものですが、これによるとアスピリン群では偽薬群に比べ、糖尿病患者の心血管イベントは12%抑制されるものの、重大な出血が29%増加するため、益は害で相殺されてしまう、という結果でした。

念のために繰り返しますが、脳梗塞・心筋梗塞など心血管病を既に発症した患者さんにおけるアスピリンの再発予防効果は確立しています。でも、「では先手をとって発症する前にアスピリンを投与・・・・・・」というのは今の段階では難しい、ということです。

アスピリンの夢、見込みありそうだったけどな〜小椋佳さん作曲、阿久悠さん作詞の名曲「古城の月(1987)」にあるように、「夢は砕けて夢と知り・・・・・・」となるのかも。




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2018年12月15日

フィッシュ・オイルは心の平穏をもたらす!?

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体に良い栄養成分の代表として、「オメガ3系多価不飽和脂肪酸」があります。
「何それ?!」と思われる方も、その中の“御三家”を挙げたら聞き覚えがあるのではないでしょうか。その3つとは「エイサコペンタエン酸(EPA)」「ドコサヘキサエン酸(DHA)」「アルファ・リノレン酸(ALA)」です。ALAは植物油由来なのですが、EPA、DHAはフィッシュ・オイルの成分として知られており、サンマ、イワシ、サバ、マグロ(トロの部分)に豊富に含まれています。

EPA、DHAはサプリメントとしても有名で、世界中で多くの愛用者を獲得しています。その効能として最も喧伝されているのは抗動脈硬化作用で、日本のメディアでは、しばしば“血液サラサラ”と表現されています。これらが他のサプリメントと一線を画するのは、ともに保険適応医薬品として認可されていることです。「高中性脂肪血症」や「閉塞性動脈硬化症」などが適応疾患となっています。

当初はEPA、DHAの効果への期待はどんどん大きくなり、2012の米国栄養学会機関誌に掲載されたある総説(栄養学の進歩・オックスフォード出版 2012)などは 「EPA、DHAには生涯を通じての健康利益がある」とし、胎児の成育、心血管病やアルツハイマー病に対する予防効果など、まさに“ゆりかごから墓場まで”の健康利益をぶち上げています。

しかし私自身のEPAやDHA製剤の処方経験を正直言えば、“明瞭な手応え”は乏しく、また効能効果を保証する第一級の文献も見当たらず、ただでさえ疑り深い私は、しだいに処方を控えるようになりました。こういう場合には、EPAやDHAの有効性についての論文を1編や2編ではなく、できるだけたくさん集めてその効果を検証する“メタ解析”で決着をつける必要があります。

最近、権威あるメタ解析の専門誌である「コクラン・データベース・システマテック・レビュー」に注目すべき論文が掲載されました(2018年7月)。この論文ではEPAやDHAによる心血管病の一次予防(既往のない人が心血管病になるのを予防する)と二次予防(既往のある人の再発を予防する)について検証を行っています。

その結果は・・・・・・ランダム化比較試験79論文のうち、偏りが少なく、まともそうな論文25編を対象として解析したところ、「EPAやDHA摂取を増やすことの益はほとんど、あるいは全くない。今まで喧伝されていた結果は“研究対象や手法の偏りによる偶然の結果”の可能性がある。ALAは、ひょっとしたら、ちょっとはマシかも知れないけど、その科学的根拠は弱い」という結果でした。また、同時期に他誌に掲載された糖尿病患者を対象にオメガ3系多価不飽和脂肪酸サプリメントの血管イベントに対する効果を検証した論文でもやはり有意な結果は得られませんでした(ニュー・イングランド・ジャーナル・オブ・メディシン 2018年8月号)“やっぱりな〜”という感じですね・・・・・・

しかし現在「では、精神心理的病態に対してはどうか」という観点でEPAやDHAの効果についての研究を進めているグループがあります。日本の国立がん研究センターは健常者やさまざまな精神疾患、身体疾患をもつ患者さんにおけるEPAやDHAの不安軽減効果についてのメタ解析を行い、有意な効果を報告しています(米国医師会雑誌・ネットワーク・オープン 2018)。この研究は9月にはメディアでも取り上げられ、「毎日サンマ1.5匹、三か月で不安を軽減!」と紹介されました(今年はサンマが大量だったので良かったです)。まあ、そんなに強い抗不安効果ではないのですけど。

EPA・DHAを豊富に含むフィシュ・オイル・リッチな食生活は“心血管病を防ぐ”という科学的根拠は乏しいけれども、心の平穏をもたらしてくれる可能性があるかも知れません。なので、不安に襲われた時には苦手でなければぜひどうぞ。ただしサプリメントを購入してまで無理に摂取する必要はないと思います。となればサンマ・イワシ・サバの出番かも・・・・・・ほんとはマグロのトロが一番EPA・DHAが豊富なのだけど、値段高いし、三か月毎日は飽きるし・・・・・・

でもフィシュ・オイル・リッチな食生活による“有害事象(副作用)”もないわけではありません。それはもちろん“小骨が喉に刺さる”ことです。だんだん老眼が進むとリスクが高まりますから用心して下さいね。それに一度小骨が刺さると、また刺さるのではないか、という不安が逆に高まって、せっかくの抗不安作用も帳消しなんてことも・・・・・・なんだか自分でもすごく嫌みな論文の読み方をしているような気がするので、この辺で・・・・・・

……サンマが苦くても塩っぱくても(突然ですが佐藤春夫さんです)、
食べても食べなくても、皆さまに平穏な新年が訪れますように……



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2018年12月01日

簡単な“体力測定”で糖尿病リスクを評価する

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平成28年の厚生労働省発表によれば、日本人の成人で「糖尿病が強く疑われる人」は12.1%(男性16.3%、女性9.3%)、「糖尿病の可能性が否定できない人」は男女ともほぼ12.1%とのことです。合計すれば何と約2000万人です。まさに“堂々たる国民病”です。

さて、糖尿病の危険因子といえば、肥満、運動不足、座位時間が長いこと、不適正な食事習慣・・・・・・などたくさんあるのですが、知りたいのは「現在の自分にとって、将来の糖尿病リスクはどの程度か」ということではないでしょうか。
それもできれば簡単な方法で知りたいところです。その有力候補のひとつが「運動能力」です。とくに最大酸素摂取量などを測定する「心肺フィットネス」で示される運動能力は糖尿病罹患率と逆相関することが明らかになっています(欧州疫学会雑誌 2015)。とはいえ、この心肺フィットネスなるもの、専門的な心機能評価やアスリートの能力評価に用いるレベルの検査なので、広く普及させて誰にでも手軽に利用できるようにするのには、ちょっと無理があります。

そこで注目されるのは「ニイガタ・ウェルネス・スタディ」という日本のグループによる研究です(日本疫学会英文誌 2018)。この研究の対象は2001/04〜2002/03に登録された日本人21,802人(女性6,649人)です。この人たちは登録時には糖尿病に罹患しておらず、この時点で“体力測定”を実施、その後2001/04〜2008/03の間に“体力測定”を少なくとも2回実施しつつ,糖尿病罹患状況を調査しました。

この研究でおこなった“体力測定”の内容ですが;@筋力指標としての「握力」:立位で左右1回ずつ、高い方の値を採用し、体格差を補正するために握力(kg)/体重(kg)で評価、A下肢筋力指標としての「垂直跳び」:2回試技、良い方の記録(cm)/体重(kg)で評価、B体幹バランス指標としての「閉眼片足立ち」:両手は後ろに廻して“4分頑張って下さい”と伝えて3回試技、もっとも長かった時間を採用、C体幹柔軟性指標としての立位前屈:1回試技、できるだけのばした中指の位置を記録とする、D「全身反応時間」:圧センサー付マットに立って、2m先に発光シグナル装置を配置し、光ったらすかさずジャンプする。圧センサーで“シグナル発光から両足が空中にある時間を測定”する。3回試技で平均値を採用、E腹筋を評価する「下肢挙上時間」:臥位で両足を伸ばして踵を床から30cm以上挙上してできるだけ長く保持する。1回試技・・・・・・まあ、ふつうの“体力測定”だけど、全身反応時間だけは装置にお金をかけていますね。

この研究結果の解析方法ですが、すべての項目で、記録の良い順に並べて4等分して4つのランクに分けます。そして最も良い記録だったグループを基準にして、体力テストの記録が悪くなれば糖尿病の罹患率がどうなるかを検討しています。対象の年齢の中央値は50歳で、平均観察期間は5年、この間糖尿病を発症した人は972人(4.5%)でした。

さて、“体力測定”のどの項目の成績が悪いと、糖尿病リスクが高くなるかをみてみますと、6項目のうち、さまざまな因子をきっちり補正したうえで、なおかつ有意差があるのは@握力とB閉眼片足立ちの二つでした。最下位1/4のグループは最上位1/4のグループに比べて@では56%、Bでは39%の糖尿病罹患リスクが増加しました。実際、どれくらいの記録でリスクが高くなるのかといえば、握力/体重で0.5〜0.6(体重60kgなら握力30〜36kg)、閉眼片足立ちで10〜20秒以下ならちょっとやばいかも……

もっともこの結果をすぐに私たちに当てはめられるか、については問題があります。まずこのデータの対象者は私たちより十数年若い集団です。これだけ年齢が違うと、直ちに適応するのは難しいかも・・・・・・それに握力と糖尿病リスクの関係を否定する先行研究(ランセット誌 2015)もあるし・・・・・・もうひとつ、これを読んで頂いた方に重要なご注意を!・・・・・・「よし、では握力トレーニングや片足立ちを練習しよう!」と思った方もおられるかも知れませんが、訓練で握力が強くなり、また片足立ちが上手になったからといって、糖尿病の罹患率が下がる証拠はありません。また、「閉眼片足立ち」は、けっこう難しく、年齢による衰えは思っているよりもずっと大きいかも知れません。どうしてもやるなら周りを片付けたうえで、くれぐれも転倒・怪我には気をつけて。一方、握力については、握力計を入手する必要がありますが、わりあい安価なものもありますし、リスクはほぼないので、興味ある方は試してみてください。ただし勢い余って手関節を痛めることはあり得るので、そこはご注意を!


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