2019年03月01日

血糖コントロールとがん罹患リスク


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糖尿病とがん、どちらもすごく頻度が高く、しかも近年増加傾向にある病気です。以前からこの両者には、互いに関連があると信じられてきました。私が医師になった昭和50年頃でも、“明確なエビデンス”はなかったものの、「糖尿病患者では、がんの頻度が高い」「糖尿病で急に血糖管理状態が悪化した場合には、がん合併の可能性を考える」というのが“臨床の常識”だったのです。もっとも糖尿病患者は定期的に外来に通うことになるので健康な人よりもがんが見つかり易い、という“バイアス”はあったのですが・・・・・・

この「糖尿病とがんの関連」については、最近の「根拠に基づく医学」の手法で行われた多くの研究論文が発表されています。とはいえ、がんの種類ごとの発生率にはかなりの人種差がありますので、ここは日本発の研究をみていくのが良さそうです。

そこで国立がん研究センターが2013年に日本がん学会英文機関誌に発表した論文を紹介しますと、大腸がんで1.4倍、肝臓がんで1.97倍、膵臓がんで1.85倍、胆管がんで1.66倍(ただし男性のみ)、などいくつかのがんで糖尿病患者におけるリスク増加がみられ、がん全体でみると糖尿病ではおおむね20%の
がんリスク増加と推計されました。この傾向は世界的にみてもほぼ同様です。

もっともこの現象はすべてのがん腫でみられるわけではなく、食道がん、胃がん、肺がんなどでは糖尿病でのがんリスク上昇は明らかでなく、前立腺がんに至っては、糖尿病では20%ほどのリスク低下がみられる(「糖尿病研究と臨床実践誌」エルゼビア出版 2013年)とする中国華山大学の報告があります。前立腺がんでは糖尿病患者に生じやすい男性ホルモン減少/女性ホルモン増加という内分泌環境の変化が影響していると考えられています。胃がんや肺がんでは前者のヘリコバクタ・ピロリ菌感染や後者の喫煙など他の強力なリスク因子があるのでリスク因子としての糖尿病の独立性の検出が難しいのかも知れません。

しかし糖尿病では、少なくともいくつかのがんでリスクが高まるのは間違いなさそうです。だとすれば、果たして血糖管理の良否とがんリスク増大との間に相関があるかないか、という疑問が沸いてきます。一般的には糖尿病で食事・運動療法をきっちり行って、処方された薬を忘れずに服用し、良いコントロール(通常、直近1〜3ヶ月の血糖管理状況を反映するHbA1cという検査で評価します)を維持していればがんリスクは減少すると考えるのが自然だし、そうあってほしいところです。でもこれが本当かどうかを知るには科学的な検証が必要です。

この問題について、検討したのが東京の聖路加国際病院のグループです(「内分泌通信誌」バイオサイエンティフィカ出版 2018年)。聖路加病院は聖人ルカにちなんだ名前を持つキリスト教系の日本屈指の大病院です。しかしどっこい大阪にもガラシア病院というキリスト教系病院が箕面市にあります。こちらは言うまでもなく細川ガラシャさまにちなんでいます。その辞世の句「散りぬべき 時知りてこそ 世の中の 花も花なれ 人も人なれ」・・・・・・やっぱりガラシャさまって最高ですよね〜

実はプチ戦国史マニアなので、つい脱線してしまいました。聖路加の論文の話に戻りますが、同院の2006〜2016年で50歳以上のすべての糖尿病患者(がんの既往のある人は除く)2,729人(平均年齢62.6±7.8歳;男女比3:1、平均罹病期間7.6年、61.8%は処方薬あり)を平均4.0年観察したところ、376人(13.8%)にがんが発生しました。

そこでHbA1cとがん発生率との関係をみるために、5.5-6.4%(正常上限ラインをまたぐ範囲です)を“基準範囲”として、血糖管理状態を<5.4%(完璧な血糖管理状態です)から>8.5%(話にならない血糖管理状態です)まで、基準範囲を含めて5つのグループにわけて比較したところ、いずれのグループでもがん発生率には差がなく、血糖管理の良否とがん発生の間にはとくに関連はみられませんでした。

で「ではほんとに、糖尿病患者でがんの罹患率が高かったの?」という疑問が生じるのですが、この研究で対象となった糖尿病患者集団のがん発生率を日本のがんデータベースによる同年代のがん発生率と比較すると、男性で45%、女性で14%高く、やはり糖尿病集団は一般集団より明らかにがん発生率が高いようです。にもかかわらず血糖管理を改善してもがんリスクは低下しないのです。短期的な血糖の良し悪しではなく、糖尿病の根源にある病態が発がんと関係している可能性があるのですが、その詳細は未だ明らかではありません。

このようなデータを踏まえて「血糖管理なんか頑張ってもしようがない!」というのはやはり後ろ向きかつリスキーな態度と言わざるを得ません。ここは「血糖管理が良くてもがんへの注意を怠らない。」というのが前向きかつ心血管病予防にも効果がある“21期に相応しい大人の態度”と思うのです。

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2019年02月15日

インフルエンザが心筋梗塞をひきおこす!?

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“風邪は万病の元”とよく言われますが、だったら風邪の親玉であるインフルエンザ(flu)は“メガ万病の元、ということになります。事実、香港大学の研究者が中心になって(日本の研究者も参加)、1998〜2009年のデータをまとめて発表した論文(感染症学雑誌 オックスフォード出版 2012年12月号)によれば、flu罹患によって、1年間で人口10万人あたり11.1人の死亡超過が生じ、その大部分は65歳以上で、死亡原因としては呼吸器系疾患が53%、心血管病が18%を占めていました。呼吸器系は当然としても、fluは心血管系にも大きな負のインパクトを与えるのです。

心筋梗塞は横綱格の心血管系疾患ですが、fluと心筋梗塞の関係は1930年代から注目されていました。要するに“fluが流行ると心臓発作で死ぬ人が増える”という現象が昔から知られていたのです。豪州のグループがこのテーマに関連する過去16編の論文をレビューして英国医師会雑誌の姉妹誌「ハート」(2015年8月号)に発表しているのですが、それによれば直近のflu、あるいはflu様疾患、または呼吸器感染症の罹患によって心筋梗塞の発症リスクは約2倍となり、fluワクチンはその心筋梗塞の発症リスクを約30%低下させるとの結果でした。

しかしこのような研究は規模を大きくする必要があり、一方「flu」「心筋梗塞」の診断の信頼度も問題になります。また、他に結果に影響を及ぼしそうな要因の検討はとくに重要です・・・・・・などの理由で、明瞭な結論を引き出すのは簡単ではないのです。ここは研究手法に一工夫が必要です。

そこでカナダのグループは、「自己対照ケース・シリーズ」という一捻りしたデザインの研究でこの問題に挑みました(ニュー・イングランド・ジャーナル・オブ・メディシン誌 2018年1月号)。この論文の研究方法は、まず“対象期間”を設定し、この間に“flu陽性となり(ウイルス学的検査でflu陽性が確定)、かつ心筋梗塞を発症して入院した”患者さん364人を選び出しました。そしてflu陽性となってから7日間を“(fluによる)リスク期間”、そのリスク期間の前後1年間を“対照期間”として、“リスク期間”と“対照期間”とで、どちらが心筋梗塞を生じるリスクが高いかを比較しました。こうすれば、同一の患者さんを、同じ時間軸の上でflu罹患と心筋梗塞との時間的距離を測定するだけなので、他の要因の影響を最少にできます。

さて、結果ですが、リスク期間の心筋梗塞発症リスクは対照期間より6.05倍高いことがわかりました。fluの型や他のウイルスで比較してみると、flu Bのリスクが一番高くて10.11倍、次にflu Aで5.17倍、RSウイルスは3.51倍、その他のウイルスで2.77倍という結果でした。ウイルス性急性呼吸器感染症は、その多くが心筋梗塞発症リスクを増大させるのですが、やはりfluが最もリスキーだと言えそうです。なおflu陽性後7日を過ぎるとリスク超過は消失します。

この研究はけっこう注目を集めたようで、同誌の6月号にさまざまな意見が「編集者への手紙」として寄せられました。いくつか紹介しますと「この研究方法を用いるとflu以外のさまざまな病気(例えば逆流性食道炎や胃炎)でも同様に心筋梗塞リスク増大という結果が得られる」「fluにより稀に発症するウイルス性心筋炎が除外できているのか?」などなど・・・・・・なかでも私が注目したいのは「flu感染時に服用した鎮痛解熱剤が心筋梗塞のリスクを上げている可能性は?」という意見です。

鎮痛解熱剤の多くは「非ステロイド系消炎鎮痛剤(略称NSAID)」に分類される薬剤です。そしてほぼすべてのNSAIDはfluとは無関係に心筋梗塞のリスクを高めるとする報告があります(英国医師会雑誌 2015年5月号)。これは100%確実とまでは言えませんが、無視できないレベルの報告が蓄積されています。また最も歴史がある鎮痛解熱剤であるアスピリン(NSAIDには含まれません)は、小児ではfluで稀に生じる脳症との関連が否定できず禁忌となっているのですが、高齢者でflu罹患時のアスピリンの功罪については信頼できるデータがなく、やはり頓用の鎮痛解熱剤としては、避けておく方が無難です。従ってfluの時には、比較的安全だとされる「アセトアミノフェン」が第一選択の鎮痛解熱剤として処方されることが常です。

以上まとめますと、fluに罹患すると1週間は心筋梗塞のリスクが上昇する可能性があるので要注意。そしてもし鎮痛解熱剤を使うのなら、NSAIDやアスピリンではなくて、“fluの定番処方”となっている「アセトアミノフェン」を服用するのが無難です。とくに心筋梗塞のリスクが高めの人は気をつけて!時間がない・・・・・・とか言って、家で見つけた鎮痛解熱剤を勝手に服用する(これだけでも原則アウトです)前に、せめて薬剤名と成分を確かめましょう!

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2019年02月01日

アルコールと健康2018

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このブログでもアルコールの功罪について過去3度とりあげていますが、世界的にみても、相変わらずアルコールと健康に関する研究は盛んです。これは、アルコールをやめたい人、やめられない人、やめたくない人が世界にみち溢れていて、その経済効果も莫大・・・・・・しかし一方ではアルコール過剰摂取による有害事象は明らかで、それによる経済損失もまた途方もなく大きいからでしょうね。

現在のグローバル・スタンダードでは「純エタノール換算で男性1日10〜20g(週に1〜14単位),女性で1日10g(週に7単位)は “かろうじて”健康上の利益をもたらす」とされており、この量は「中等度(moderate)飲酒」と表現され、“適量”を意味します。これは欧米人の酒の強さを考えるとものすごく少ない量です。度数5%のビールでいえば、男性は500ml缶 1本、女性ならその半分に相当します。“どちらかといえば、いける口”なら「もう、健康上の利益なんかどうでも良い〜もっと飲みたい〜」というレベルですね。

科学的根拠の世界でのアルコール擁護派にとっての最後の砦は「中等度飲酒の虚血性心疾患と認知症のリスク減少効果」なのですが、今回はこれについての最新の研究論文紹介です。

1本目の論文は「世界的疾患負荷研究2016」と題して1990〜2016年の期間で195の国と地域(オリンピック並です)で行われた研究を集めて解析したものなのですが(ランセット誌 2018年9月号)、20ページのうちざっと半分は共同研究者の名前リストです。ものすごく小さな活字で、ざっと眺めただけですが、日本からも東大、京大、筑波大学、横浜市大、それに聖路加国際大学、大阪国際がんセンターの研究者が名を連ねています。

この研究結果を簡単に言えば、「すべての原因による死亡とがん関連死亡は、飲酒量増加とともに直線的に増加し、中等度飲酒の益は認められない。要するに
安全飲酒域は存在しない」というものでした。まあ、「けんもほろろ・・・・・・」という感じですね。ただし例外として、以前から指摘されていたように、虚血性心疾患に対しては中等度飲酒の予防効果はありそうなのですが、その他の害を考えたらその益は相殺される可能性大です。

もうひとつの論文は、英国のグループによるアルコール摂取量と認知症に関する研究で(英国医師会雑誌 2018年8月号)、認知症のない人9,100人(登録時年齢35〜55歳)を平均23年間追跡調査したものです。認知症は397人で発症し、結果に影響しそうなさまざまな因子で補正すると、週に1〜14単位飲酒する人と比較して、中年期に禁酒した人の認知症リスクは1.5倍ほど高くなりました。また飲酒量が週に14単位を超えると、7単位/週増加する毎に7%リスクが増加することが明らかとなりました。なお、禁酒による認知症リスク増加の原因の少なくともいくらかは、禁酒した人の心疾患や代謝疾患罹患(禁酒の動機となったのかも知れません)によるものである可能性が指摘されています。

日本人は欧米人ほどアルコールに強い人種ではありません。それでも日本では「アルコールの適量は1日ビール2本、お酒なら2合まで」と思っている人が少なくありません。ネットなどに1単位=アルコール約20gで記載されていることも関係しているのかも知れませんが、これでは過量になってしまいます。欧米論文の「moderate drink=中等度の飲酒」の翻訳も良くないのだと思います。また“moderate drink”が虚血性心疾患や認知症のリスクを低下させる効果は否定できませんが、益と害の大きさを総合的に比較すれば、益の過大評価は禁物だと思います。

あと、最初の論文に記載されている重要な情報をふたつ。ひとつは女性の乳がんリスクです。これについては、アルコール摂取量と乳がん発生率の間にはきれいな直線関係があります。1日2単位飲めば、飲まない人より20%リスクが高くなり、1日数単位以上では50%近くリスクが増大します。

いまひとつは飲酒量増加による結核再活性化のリスク増加です。これはグローバルな視点でみると開発途上国にみられる傾向ですが、日本は先進国の中では未だに結核が多い国なのです。とくに大阪府は結核が多くて・・・・・・

私たちの年代は、一度は結核菌が体内に入って冬眠状態にあると考えられます。最近、さまざまな疾患で新たに開発された強力な薬剤による免疫抑制療法を受ける患者さんが増加しているのですが、その際に結核菌が再活性化して結核を発症することがしばしば経験されています。そしてこの免疫抑制と並んで、“過度の飲酒”もまた、結核再活性化の強いリスク要因だと考えられているのです。

お酒を飲む人も、飲まない人も、2週間以上持続する咳・痰や微熱があれば必ず受診をしてくださいね・・・・・・
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